Plano de saúde negou tratamento, exame ou cirurgia?

Peça o número do protocolo e a justificativa da operadora, e solicite ao médico assistente um relatório que explique o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência e os riscos de adiamento, quando existirem. Reúna também exames, prescrição, carteirinha e o contrato, se tiver. Esses documentos são o ponto de partida da análise. Situações urgentes recebem análise prioritária.

Diante de negativa de autorização, a operadora deve apresentar a justificativa em linguagem clara e adequada e reduzir a negativa a termo, conforme a RN nº 623/2024. Se você não recebeu o documento, guarde o número de protocolo e os demais registros do atendimento: eles podem permitir uma avaliação inicial mesmo sem a negativa escrita.

Depende. O rol da ANS é referência básica de cobertura. Tratamentos não incluídos podem ser discutidos excepcionalmente, desde que o caso preencha os critérios definidos pelo STF na ADI 7.265. A ausência no rol não encerra automaticamente a análise, mas também não significa cobertura automática: exige análise individual.

São cinco critérios cumulativos, ou seja, todos precisam estar presentes: prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol para a condição do paciente; comprovação de eficácia e segurança baseada em evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa. A análise judicial não pode se apoiar apenas na prescrição ou no relatório apresentado pela parte.

Para as solicitações assistenciais em geral, a regra é resposta conclusiva em até cinco dias úteis. Para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva, o prazo é de até dez dias úteis. Nas solicitações caracterizadas como urgência ou emergência, a resposta e a garantia do atendimento devem ser imediatas. Quando houver prazo menor previsto para assegurar o atendimento, ele deve ser respeitado.

Não. São coisas distintas. Uma é o prazo para a operadora responder à solicitação; a outra é o prazo para o serviço ser efetivamente realizado, que varia conforme o tipo de atendimento e está disciplinado nas regras de garantia de atendimento da ANS. Confundir os dois leva a expectativas equivocadas.

Registre o protocolo e a data, e insista em uma resposta conclusiva. A ausência de resposta conclusiva, a resposta genérica ou o descumprimento dos prazos pode justificar reclamação administrativa e avaliação jurídica, conforme as circunstâncias. Isso não significa, por si só, que a recusa seja indevida.

Nas solicitações caracterizadas como urgência ou emergência, a resposta da operadora e a garantia do atendimento devem ser imediatas. Pela Lei nº 9.656/1998, urgência abrange acidentes pessoais e complicações no processo gestacional; emergência envolve risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis e deve ser caracterizada em declaração do médico assistente. O prazo de 24 horas refere-se à carência máxima contada do início da vigência do contrato, e não ao tempo para autorizar o atendimento. A extensão da cobertura também depende da segmentação contratada e das circunstâncias do caso.

Não automaticamente. A internação domiciliar depende da indicação clínica, do contrato, da relação com eventual internação hospitalar e das necessidades comprovadas do paciente. Cada pedido exige avaliação individual da documentação, e o relatório da equipe assistente costuma ser o documento central.

Depende do caso. A recusa ou substituição de materiais deve ser analisada considerando a indicação médica, a finalidade do procedimento, as alternativas existentes e a justificativa técnica apresentada pela operadora. Havendo divergência entre o médico assistente e a operadora, é preciso examinar a fundamentação de ambos os lados.

Não é uma exigência. Conforme o caso, podem ser avaliados pedido de reanálise à operadora, reclamação administrativa à ANS ou medida judicial. A escolha da via depende da urgência, da documentação disponível e das circunstâncias, e nada impede que orientação jurídica e via administrativa caminhem juntas.

O ajuizamento de uma ação não encerra automaticamente o contrato. A manutenção do plano, os pagamentos e as demais obrigações contratuais precisam ser analisados no caso concreto. Interromper pagamentos sem avaliação individual pode trazer riscos, como a perda da cobertura.

Não. A simples recusa indevida não gera, por si só, dano moral presumido, conforme o Tema Repetitivo 1.365 do STJ. Eventual indenização depende da demonstração de circunstâncias adicionais e das consequências concretas da negativa, e a decisão cabe ao Poder Judiciário.

Pode. O atendimento é remoto e pode abranger casos de diferentes operadoras e localidades do Brasil, sempre após análise de viabilidade, competência e documentação. Os documentos podem ser enviados digitalmente, e o contato ocorre pelos canais informados pelo escritório, com sede em São Luís/MA.