Negativa de plano não é a palavra final.

Não. A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS é referência mínima, não teto de cobertura. Quando o médico prescreve um procedimento com fundamentação clínica e há evidência científica de eficácia, o plano é obrigado a cobrir mesmo que o item não conste expressamente na lista. Negativas com esse fundamento são ilegais e contestáveis judicialmente.

Três documentos básicos: o relatório ou prescrição do médico indicando o procedimento, a negativa do plano por escrito ou o número de protocolo da recusa, e o cartão ou contrato do plano. Em casos urgentes, a análise é feita com prioridade e pode ser iniciada com documentação parcial.

A ANS estabelece prazos máximos: 5 dias úteis para consultas e exames, 10 dias úteis para internações e procedimentos de alta complexidade, e resposta imediata para urgências e emergências. O descumprimento desses prazos configura negativa tácita e já autoriza o ingresso de ação judicial.

A ação começa com a petição inicial, na qual são expostos os fatos e feito o pedido de tutela de urgência, uma decisão provisória do juiz que, em casos urgentes, costuma sair em até 48 horas e obriga o plano a autorizar o procedimento imediatamente, sob pena de multa diária. Depois disso, o plano apresenta defesa, o advogado responde e o juiz profere sentença definitiva. Em casos de plano de saúde, na maioria das vezes não há necessidade de audiência, pois as provas são documentais.

Sim. O consumidor pode registrar reclamação na ANS (pelo site ans.gov.br ou 0800 701 9656), que notifica a operadora com prazo de 5 dias úteis para resolver. O Procon também é uma via. Essas alternativas são úteis em casos não urgentes. Quando há risco à saúde, a via judicial com pedido de urgência é o caminho mais eficaz e não depende de tentativa prévia.

Sim. A ação judicial não rescinde o contrato nem impede o uso do plano para outros procedimentos. O objetivo é forçar a cobertura do que foi negado, mantendo o vínculo contratual integralmente.

Quando a negativa é abusiva e causa sofrimento ou agravamento do quadro clínico, o paciente pode pedir indenização por danos morais em conjunto com a ação principal. A jurisprudência dos tribunais reconhece esse direito de forma consolidada nas negativas indevidas, com valores que variam conforme a gravidade do caso.

Sim. O escritório atua contra qualquer operadora, planos individuais, coletivos por adesão e coletivos empresariais, regionais ou nacionais, de qualquer estado. Como grande parte das ações contra planos de saúde pode ser conduzida remotamente, o atendimento é feito em todo o Brasil, sem necessidade de deslocamento.