Reajuste do plano de saúde: entenda quando a cobrança pode ser questionada.

Não. A legalidade de um reajuste não se determina apenas pelo percentual. É preciso analisar a modalidade do contrato, as regras aplicáveis, o histórico de reajustes e as informações prestadas pela operadora. Um aumento elevado pode ser legítimo em um caso e questionável em outro. Cada situação exige análise individual.

Para planos individuais e familiares regulamentados, o teto é de 5,11%, aplicável no mês de aniversário do contrato. Esse teto não se aplica automaticamente aos planos coletivos, e o percentual isolado não determina se um reajuste é abusivo.

Não. O percentual máximo anual fixado pela ANS alcança os planos individuais e familiares regulamentados. Nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, não há percentual máximo anual previamente fixado pela agência, e as regras variam conforme o contrato tenha menos de 30 beneficiários ou 30 ou mais. Cada situação exige análise individual.

Em regra, a operadora reúne seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários em um agrupamento e aplica a todos eles um percentual único. Esse percentual é divulgado pela operadora em seu portal na internet no mês de maio, fica vigente até abril do ano seguinte e é aplicado a cada contrato no respectivo mês de aniversário.

Não. A ANS prevê exceções: contratos firmados antes de 1º de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei nº 9.656/1998; planos exclusivamente odontológicos; planos exclusivos para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados; planos com formação de preço pós-estabelecido; e contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar as regras de agrupamento, por opção da pessoa jurídica contratante. Estar ou não em uma dessas exceções não torna o reajuste válido ou inválido automaticamente: indica qual conjunto de regras precisa ser examinado.

A operadora divulga em maio, no próprio portal, o percentual do agrupamento dos contratos com menos de 30 beneficiários. Comparando esse percentual com o do comunicado de reajuste e dos boletos, é possível identificar divergências. Quando a informação não é encontrada ou os valores não fecham, vale solicitar à operadora informações e documentos que expliquem o percentual aplicado, inclusive a memória de cálculo, quando disponível, e submeter os documentos à análise.

O percentual decorre de negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora, sem percentual máximo anual previamente fixado pela ANS. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada e os cálculos disponibilizados para conferência. Pela orientação da ANS, a memória de cálculo e a metodologia devem ser disponibilizadas à contratante com antecedência mínima de 30 dias em relação à aplicação; depois de aplicado, havendo solicitação formal, o prazo máximo para fornecimento é de 10 dias.

Devem ser examinados a cláusula contratual, a metodologia, a memória de cálculo, o período considerado, o grupo abrangido, o percentual aplicado e os documentos utilizados para justificar o reajuste. No REsp 2.108.270/SP, precedente da Terceira Turma do STJ, foi exigido extrato pormenorizado que demonstrasse o aumento da proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano. A aplicação desse entendimento depende dos documentos e das circunstâncias do caso concreto, e exige análise individual.

A modalidade consta no contrato ou na proposta de adesão. O plano individual ou familiar é contratado diretamente pela pessoa. O coletivo empresarial é contratado por uma empresa para pessoas ligadas a ela. O coletivo por adesão é contratado por sindicato, conselho ou associação profissional, para pessoas com vínculo com essa entidade. Em caso de dúvida, o escritório ajuda a identificar a modalidade a partir dos documentos.

No Tema 952, o STJ fixou três requisitos para a validade: previsão contratual; observância das normas expedidas pelos órgãos reguladores; e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem a pessoa idosa. No Tema 1.016, esses critérios foram estendidos aos planos coletivos, com ressalva quanto às entidades de autogestão, e ficou esclarecido que a variação acumulada deve ser entendida em sentido matemático, não pela simples soma ou média dos percentuais. A verificação depende do contrato e das circunstâncias.

Não automaticamente. A contratação por empresário individual, MEI ou pequena empresa é possível, e a composição familiar do grupo não configura irregularidade por si só. A análise do enquadramento considera a atividade empresarial efetiva, o vínculo dos beneficiários com a empresa, a composição do grupo, o funcionamento prático do contrato e a documentação da contratação.

A expressão costuma ser utilizada em situações nas quais um plano é formalmente apresentado como coletivo por adesão, mas existem dúvidas sobre o vínculo profissional, classista ou setorial entre o beneficiário e a entidade contratante. A ausência ou insuficiência de comprovação do vínculo pode justificar a análise do enquadramento e dos reajustes, mas não produz automaticamente uma reclassificação do contrato. É necessário examinar os documentos e as circunstâncias da contratação.

O vínculo profissional, classista ou setorial deve existir e poder ser demonstrado. Para a análise, ajudam a ficha ou o documento de filiação, o comprovante de pagamento da contribuição, quando houver, e a proposta de adesão. A ausência de comprovação não anula automaticamente o contrato, mas é um dos elementos examinados.

São coisas distintas. Pelo Tema 610 do STJ, enquanto o contrato estiver vigente a validade da cláusula de reajuste pode ser discutida. Já a pretensão condenatória de restituição dos valores, decorrente da declaração de nulidade da cláusula, está sujeita, em regra, ao prazo de três anos previsto no Código Civil de 2002. A aplicação ao caso depende da natureza dos pedidos, da vigência do contrato, das datas e dos documentos, e não há garantia de recuperação de valores. Enquanto a discussão ocorre, interromper os pagamentos sem avaliação individual pode trazer riscos, como a perda da cobertura.

Pode. O atendimento é remoto e pode abranger casos de diferentes operadoras e localidades do Brasil, sempre após análise de viabilidade, competência e documentação. Os documentos podem ser enviados digitalmente, e o contato ocorre pelos canais informados pelo escritório, com sede em São Luís/MA.